Callback Request Form | Demande de rappel téléphonique

 

Request a callback from Yellowknife Primary Care

For Emergencies: Dial 9-1-1

---

Demander un rappel téléphonique de Yellowknife Primary Care

NE REMPLISSEZ PAS ce formulaire s’il s’agit d’une urgence. Composez plutôt le 9-1-1.

 

First Name / Prénom *

Last Name / Nom de famille *

Date of Birth (Day/Month/Year) / Date de naissance (jour/mois/année) *

Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec

Year Year19231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023

Phone Number / Numéro de téléphone *

We are unable to return calls to phone numbers outside Canada.

Email Address / Courriel

Appointment with (select one): / Rendez-vous avec (choisir une option) : *

Select the service you are seeking. Sélectionnez le service dont vous avez besoin.

Select | SélectionnerYellowknife Primary Care Clinic / Centre de soins primaires de YellowknifeServices en français du Centre de soins primaires de YellowknifePublic Health (including flu clinic appointments) / Santé publique (y compris les séances de vaccination contre la grippe)

Physician / NP / Team Name (if you have one assigned) | Nom de votre médecin, infirmier praticien ou équipe médicale (si l’on vous en a assigné un ou une)

If you have a regular provider or team please identify it here, otherwise leave this field blank. | Si vous avez une équipe médicale ou un fournisseur régulier, veuillez l’indiquer ici; sinon, laissez ce champ vide.

Language Preference / Préférence de langue *

English

Français

Callbacks submitted on Saturdays, Sundays, or statutory holidays will be responded to at the soonest possible time at the open of regular business. 

Leave this field blank